那么，人腺病毒到底是不是本次肝炎疫情的“元兇”？

    為什么UKHSA 在肝炎疫情相關技術周報的結尾，還提及要監測人類偏肺病毒和諾如病毒？難道人類偏肺病毒和諾如病毒是本次肝炎疫情的“幫兇”？

    圍繞近期各個公共平臺肝炎事件報告的線索，并查詢各類有關腺病毒的文獻，我們就兒童不明原因急性肝炎的背景信息、腺病毒和肝炎腹瀉的歷史關系、普通民眾預防重點和可能的機制一一展開，并逐步解開人類偏肺病毒和諾如病毒的“幫兇”之迷。

兒童不明原因急性肝炎背景信息回顧

    WHO在 2022年4月23日通告¹：截至 2022年4月21日，歐洲和美洲地區共報告了至少169例不明原因急性肝炎病例，其中英國114例，其他11個國家*至少55例。(*其他11個國家指:西班牙13例，以色列12 例，美國9例，丹麥6例，愛爾蘭<5例，荷蘭4例，意大利4例，挪威2例，法國2例，羅馬尼亞1例和比利時1例)

截至4月23日的不明原因兒童肝炎病例分布圖 圖據WHO

    詳細的病例信息為：

    根據英國衛生安全局(UKHSA)在 2022年4月25日發布的新聞和相關技術簡報²:UKHSA 與蘇格蘭公共衛生部、威爾士公共衛生部和公共衛生署合作，正在繼續調查自2022年1月以來發生的10歲及以下兒童病例。當前不明原因兒童嚴重急性肝炎病例主要發生在5歲以下的兒童中，通常以腹瀉和惡心等胃腸炎癥狀起病，繼而出現黃疸。然而常導致肝炎的甲型至戊型肝炎病毒并沒有被檢測到。

    據美國廣播公司新聞網(ABC news)2022年4月28日報：截止到當天，美國國內至少已有阿拉巴馬州、特拉華州、伊利諾伊州、紐約州、北卡羅來納州和威斯康星州報告了超過 20例兒童肝炎病例，其中至少有4名兒童需要進行肝移植，并有一名兒童死亡。結合 WHO的通告，不難發現，在短短1周內，美國病例數已從9例上升到超過20例，翻了一倍多，且還包含4名肝移植和1例死亡病例。

腺病毒基因型和肝炎、腹瀉的關系？

    人腺病毒血清型41型引起的人胃腸道感染是嬰幼兒腹瀉的重要原因³，在幼兒中，5%-10%的急性腹瀉性疾病由腺病毒 F組血清型40型和41型引起。

    不同于人腺病毒血清型40型和41型，流行病學研究未發現其他多數血清型與胃腸炎有明確關聯。但一些報告表明，A組血清31型與嬰兒腹瀉相關⁴。

    那么腺病毒和肝炎有什么關系呢？

    人腺病毒很少感染肝臟，相關肝炎較為少見。對于免疫功能健全的患者，大多數人腺病毒感染通常是自限性。

    然而在免疫功能低下的患者中，肝炎是人腺病毒的明確并發癥。早在1982年，就有報道人腺病毒C51導致的肝炎病例⁵。

    一項報道了89例人腺病毒導致的全球肝炎病例中，43例(48%)為肝移植受者, 19例(21%)為骨髓移植受者，11例(12%)為近期因惡性腫瘤接受過化療的病例。另一項來自美國斯坦福大學醫學中心的數據則顯示，在12例人腺病毒肝炎病例中，兒童病例8例，其中7例接受了肝移植，1例接受了淋巴細胞白血病化療。因此，人腺病毒肝炎病例通常發生在肝移植受者中，有研究顯示兒童肝移植受者的HAdV肝炎發生率為 2%~4%⁶。

    綜上，人腺病毒導致的胃腸道感染是嬰幼兒腹瀉的重要原因，而國內外鮮有人腺病毒引發肝臟損傷的報道，一些報道的病例也往往提示人腺病毒肝炎常發生在免疫低下人群中。

    此外，通過在中國疾病預防控制中心周報CCDCweekly上查詢，人腺病毒與軍營中的急性呼吸道疾病暴發有關，已確定B7,B14和B55是導致中國軍營或新兵訓練中心腺病毒暴發的最常見基因型。其中未見人腺病毒F41的報道⁷。

人腺病毒F41是不是本次兒童肝炎疫情的“元兇”？

    在此次全球暴發的不明原因肝炎疫情中鑒定到部分病例為人腺病毒F41(HAdV-41)核酸陽性，但患兒肝臟中是否檢測到HAdV-41及其全基因組序列目前尚無報道，因此現階段無法判斷此次疫情中檢出的HAdV-41是否已發生了重要的基因突變，或是與不同血清型或基因型病毒發生基因重組而形成的新型重組HAdV。

    本次疫情檢出的HAdV-41若發生重要基因突變或基因重組，有可能會改變原有的組織嗜性，致使疾病譜發生改變。然而，HAdV-41是否是引發此次兒童嚴重肝炎疫情的主要病原還需要更多的病原學、基因組學、肝臟病理和免疫組化分析來確定或排除⁶。

    因此還不能說人腺病毒F41就是本次肝炎疫情的"元兇"，還需要更多證據證明。

人類偏肺病毒和諾如病毒的"幫兇"之迷

    文章寫到這兒，差不多也就該結束了，然而我們在研讀英國發布的重癥肝炎相關技術簡報中²，竟然看到了諾如病毒和人類偏肺病毒的身影？難道，這2個病毒在本次肝炎疫情中也難辭其咎？

    在這篇技術簡報中，提到了其他潛在流行率增加的病原，包括諾如病毒和人類偏肺病毒。根據SGSS(第二代監控系統)的常規監測，自2021年底，1-4歲兒童糞便樣本中腺病毒的檢出率增加，而諾如病毒和人類偏肺病毒在10歲以下兒童中的流行率也出現普遍增加。下圖以3-5歲兒童人類偏肺病毒、諾如病毒、腺病毒感染的報告數為例，圖中黑色曲線表示2021年底后出現的病毒感染報告數量，可見這3個病毒的感染報告病例數確實出現了明顯增加。

腺病毒/人類偏肺病毒/諾如病毒

3-5歲(包含3-5歲)

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    國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏近日推測到：長時間的新冠隔離，兒童長時間沒有接觸過這種病毒，突然接觸會產生比較嚴重的免疫損傷有關，這種猜測與新發傳染病在疾病暴發的早期往往比較重的現象是一致的。

    當前新冠病毒流行，全球掀起了保持社交物理距離的風潮，像腺病毒、人類偏肺病毒和諾如病毒均具有傳染性，保持社交距離有助于這類病毒傳播減少，但也減少了兒童免疫系統得到鍛煉的機會，從而免疫系統在接觸這些病毒時出現"打不過"的情況。

    人類偏肺病毒和諾如病毒是不是本次重癥肝炎的"幫兇"，目前還沒有定論，正如腺病毒是不是本次重癥肝炎的"元兇"，也同樣沒有定論。

    開展以臨床癥狀監測為基礎的腺病毒、人類偏肺病毒和諾如病毒的病原學監測，使用熒光定量PCR方法檢測、病毒分離、靶基因擴增和序列測定等實驗室檢測，將有助于相關疾病的防控、預測預警，并為疫苗和藥物的研發提供科學技術支撐。