文/梁睿 深圳市香港大學深圳醫院兒科
在臨床上，我們經常被家長問一個問題“孩子咳嗽就是肺炎嗎?”關于這個問題，我們的回答是“咳嗽不一定就是肺炎”，我們首先要判斷孩子咳嗽的原因。導致孩子咳嗽的原因主要包括:急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎。此外，哮喘、過敏、氣道異物吸入、冷熱空氣、粉塵等都可以導致咳嗽。對于肺部感染，很多家長認為咳嗽會導致肺炎，實際寶寶咳嗽時就已經有肺部感染了，咳嗽只是肺炎的一個信號，是肺炎的早期癥狀之一。肺炎是由病原體引起的。肺炎由哪些病原體導致
引起肺炎的病原體大致可分為細菌、病毒、支原體和真菌等。不同地區、不同季節以及不同人群，易感病原并不相同。常見病原體包括以下幾種。1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學齡前期兒童肺炎的常見病原。常見的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發病毒有人偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。
2.細菌。常見革蘭陽性細菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、A群鏈球菌等，常見革蘭陰性細菌包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。其中肺炎鏈球菌是出生后20天至兒童期各年齡段肺炎最常見的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原。金黃色葡萄球菌多感染嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，兩者均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎。我國也有兒童感染社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎報道，該菌感染病死率較高。A群鏈球菌肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。流感嗜血桿菌肺炎多見于5歲以下兒童。卡他莫拉菌肺炎多見于嬰幼兒，一般不引起重癥肺炎。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌雖不是社區獲得性肺炎的常見病原，但可引起重癥肺炎，這種肺炎多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎疾病者。3.非典型病原體。既往，由于檢測手段的限制，我們將不容易檢出病原體的肺炎稱為“非典型肺炎”。但由于技術手段的進步，我們已經較少使用此名詞。這類非典型病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、銅綠假單胞菌等。肺炎支原體不僅是學齡前期和學齡期兒童肺炎的常見病原，近年來在1～3歲嬰幼兒之間亦不少見。肺炎衣原體多見于學齡期兒童和青少年，但在我國肺炎衣原體獨立引起的肺炎較少報道。沙眼衣原體多感染6個月尤其是3個月以內的嬰兒。銅綠假單胞菌雖不常見，但其可能是重癥肺炎的獨立病原或混合病原之一。當然，一次肺炎可能由多種病原體引起。臨床上，我們常見到呼吸道合胞病毒引起的兒童肺炎，由于護理不當，病程遷延等原因，繼而出現各種細菌感染的肺炎。該方法仍然是臨床實踐中最常選用的病原體檢測方法，長期以來一直是檢測肺炎病原菌“金標準”。但細菌培養面臨培養周期長、陽性檢出率低問題，同時常規吸出的痰標本又容易受到口腔條件致病菌的污染，難以辨別致病菌和污染菌。該方法快速、簡便、特異性較強，適用于門急診快速檢測，對于病原體感染的早期診斷有一定的應用價值;但是其敏感性較差，容易出現假陰性結果。抗體的產生一般需要一定的時間，它不適用于疾病早期的診斷，僅可用于回顧性研究。核酸檢測由于其靈敏度和特異性均較高，不同時期均有較高檢出率。該方法已成為呼吸道感染診斷的主要方法。其中熒光定量聚合酶鏈式反應核酸多重檢測技術的檢測效率高，且可以同時檢測多種病原體，非常適合用于疾病的早期診斷，更是成為核酸檢測的主流方法。該方法實現了對未知或突變病毒的精準快速檢測。在突發的未知病原體感染性肺炎診斷中發揮了重要作用。在未知致病菌與多重致病菌感染中，克服了傳統檢測方法的局限性。但目前宏基因組二代測序技術要求水平高、缺乏標準化的流程。由于技術方面（例如消除宿主基因影響的方法）例如消除宿主基因影響的方法和結果解釋（區分定植與感染）的原因，宏基因組二代測序技術的應用仍存在爭議。
1.病毒性肺炎
絕大部分病毒性肺炎并不需要特異性的抗病毒治療，在未合并細菌感染時，也不需要抗生素治療。針對流感病毒性肺炎，可盡早給予奧司他韋等抗流感病毒治療。當根據細菌培養檢測出病原菌時，除可以根據經驗性使用抗生素外，還可以結合藥物敏感實驗，針對性選擇抗生素，達到有的放矢的效果。此類肺炎不能通過培養鑒定出病原體。但通過患兒臨床癥狀體征、影像學檢查以及抗原檢測、核酸檢測可以確定病原體，并根據病原體選擇針對性治療。如肺炎支原體肺炎，可選用阿奇霉素口服治療。但目前有證據顯示，阿奇霉素耐藥的肺炎支原體比例越來越高。除了通過臨床治療效果判斷外，現代分子生物學的方法通過檢測耐藥基因也能快速地幫醫生鑒定出耐藥毒株，從而減少試錯機會，縮短病程，減少并發癥，達到快速治愈的目的。兒童肺炎的病原體本身就復雜多樣、混合感染高發，同一種臨床癥狀可由多種不同的病原體引起，同一種病原體也可引發多種臨床癥狀。病原體的早期識別檢測能夠指導及時用藥、避免抗生素濫用、縮短肺炎病程、減少重癥肺炎發生、降低病死率以及并發癥。從公共衛生健康來講，早期識別病原體也能盡快控制疾病傳播，維護人民群眾的健康，并減少大范圍的傳播，也有助于減少重癥發生，降低病死率。
文字丨《健康世界雜志》公眾號
編輯丨中央市場部
審核丨品牌宣傳部
圖片丨來源于《健康世界雜志》公眾號
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